エラー前兆としてのハット・ヒヤリに係わるロジック・アルゴリズム

カテゴリ: 技術報告

論文No: 1099

グループ名: 【D】産業応用部門

発行日: 2007/08/20

著者名: エラー前兆としてのハット・ヒヤリに係わるロジック・アルゴリズム協同研究委員会

キーワード: エラー,ヒヤリ・ハット,PSF,ハット・ヒヤリ

要約(日本語): 本報告では、ハット・ヒヤリ（「ハッ」とし、「ヒヤリ」とすることから「ハット・ヒヤリ」と呼ぶ）の発生ロジックを明確にし、リスク未然防止に活用できる調査様式を開発するとともに、企業内での活用例の提案を行うものである。通常ハット・ヒヤリは、ハット・ヒヤリ自体が明確に定義されていないことや調査様式の項目が平面的羅列（項目間の因果関係が薄い）等の理由から、その収集や分析は報告者の経験や判断に依存されやすく、結果的に現場へのフィードバックが難しいものとなっている。本研究では、これらの問題点を解消するために、ハット・ヒヤリを人間の情報処理過程内で生じる現象と位置づけ、誘発要因としての「ＰＳＦs」（原因）とエラー前兆としての「ハット・ヒヤリ」（結果）という因果関係において捉えることとした。また、結果として生じたハット・ヒヤリは、「ハット・ヒヤリを形成する要因（HHPSFｓ）」、「ハット・ヒヤリを発現させるきっかけ要因（発生要因）」、および「ハット・ヒヤリの具体的イメージの説明要因（発錆要素）」からなる現象と定義し、それぞれに含まれる要因を導出・整理することで、ハット・ヒヤリ調査様式とした。本研究の結果、ハット・ヒヤリ現象誘発要因を網羅的に特定することができ、企業内での事故・トラブルの未然防止の考え方を構築することができた。

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